Während der Untersuchung des Vorfalls identifizierte die NTSB einige Sicherheits-Probleme. Dafür kritisierten die Ermittler sämtliche Beteiligten.
Die verwendete Batterie von GS Yuasa besteht aus acht Zellen. In einer dieser Zellen kam es zu einem internen Kurzschluss mit thermischem Durchgehen, das sich auf die verbleibenden sieben Zellen ausbreitete. Die Folge: Feuer, Explosion, Austritt des entflammbaren Elektrolyts. Dieses Verhalten wurde aufgrund der Ergebnisse aus dem Testen und Analysieren der Haupt- und Hilfsaggregats-Batterien, welche Boeing in der Zertifizierungsphase durchgeführt hat, nicht erwartet. Und hier kommt die Krux: Laut dem NTSB-Bericht hat GS Yuasa die Batterie nicht unter den härtesten Bedingungen getestet, die während eines regulären Betriebs entstehen können. Zudem unterschied sich die getestete Batterie von dem letztendlich im Flugzeug eingesetzten Energiespeicher. Die Datenbasis, die Boeing und Thales vorlagen und mit denen sie Simulationen durchführten, entsprachen also nicht den Daten der finalen Batterie.
Aufgrund dieser Vorgänge und Fehler zählt auch das thermische Management der Lithium-Ionen-Packs zu den von der NTSB aufgezählten Sicherheits-Problemen.
Nach den Vorfällen besuchte die NTSB zudem die Batteriefabrik, um den Herstellungsprozess zu überprüfen. Während ihres Besuchs nahm die NTSB mehrere Bedenklichkeiten wahr, darunter Fremdkörper (foreign object debris, kurz: FOD) während des Zell-Schweißvorgangs sowie einen nachfolgenden Kontrollvorgang, welcher etwaige Fertigungsfehler, z.B. FODs, nicht zuverlässig detektieren konnte. Die NTSB kam zu dem Urteil, dass durch Aufsicht der FAA über Boeing, Boeings Aufsicht über Thales und Thales Aufsicht über GS Yuasa nicht gewährleistet werden konnte, dass der Batteriezellen-Herstellungsprozess der branchenüblichen Praxis entsprach.
Zudem kritisiert die Transportbehörde die unzureichenden Orientierungshilfen der Hersteller beim Festlegen von Sicherheitsbewertungen und auch deren Rechtfertigung. Wie die Zwischenfälle belegen, waren Boeings Sicherheitsbewertungen der Batterie falsch und berücksichtigten daher auch nicht was zu tun wäre, sollte sich die Sicherheitsbewertung als falsch erweisen und es deshalb zu einem sicherheitskritischen Zwischenfall kommen. Auch die mangelhafte Anleitung sowie das fehlende Wissen der FAA-Ingenieure während der Zertifizierungsphase werden erwähnt. So hatten die FAA-Ingenieure nicht erkannt, dass es zu einem thermischen Durchgehen der Batterie aufgrund eines internen Kurzschlusses in einer Batteriezelle kommen kann. Daher forderten die Ingenieure auch keinen Test des thermischen Durchgehens als Nachweis für die Zertifizierung der Haupt- und APU-Batterie.
Die Zwischenfälle gehen also auf ein Versagen aller Beteiligten zurück. Die Behörde gibt daher neue Sicherheitsempfehlung an Boeing, der FAA und GS Yuasa aus. Dazu zählen eine bessere Ausbildung der Ingenieure (FAA und Boeing), damit potentielle Sicherheitsprobleme erkannt und ausgeschlossen werden können.
Alle Beteiligten können von Glück reden, dass durch diese grobe Fahrlässigkeit keine Menschen zu schaden kamen. Auch sollte der Zertifizierungsprozess grundlegend überarbeitet werden, damit es in Zukunft nicht mehr zu einem solch großen Spielraum für Fehler kommen kann.